LA PRE-HABILITATION IN PAZIENTI AFFETTI DA NEOPLASIA DEL DISTRETTO TESTA-COLLO
La “Preabilitazione” (Prehabilitation) è un intervento che si svolge nel continuum delle cure, tra la diagnosi di cancro e l’inizio del trattamento attivo.
Il suo obiettivo è ottimizzare le condizioni fisiche, psicologiche e nutrizionali del paziente prima dell’inizio del trattamento, con lo scopo di migliorare lo stato di salute generale del paziente, risolvere i sintomi che possono interferire con il trattamento e la qualità di vita, e contenere o superare le complicanze dei trattamenti.
Concetto e Obiettivi Generali:
Il concetto di preabilitazione è paragonato all’allenamento per una maratona: entrambi richiedono una preparazione. È basato sul principio che un esercizio strutturato e sostenuto per diverse settimane porta a un miglioramento del condizionamento cardiovascolare, respiratorio e muscolare. Rappresenta un cambiamento da un modello di cura reattivo, basato sull’impairment, a un approccio proattivo che consente ai pazienti di partecipare attivamente alla propria cura.
Gli obiettivi principali della preabilitazione includono:
• Riduzione delle complicanze, migliorando la tolleranza al trattamento e riducendo gli eventi avversi.
• Ottimizzazione funzionale, preservando la capacità fisica e mitigando i deficit motori e sensoriali.
• Ottimizzazione nutrizionale, prevenendo e correggendo la malnutrizione, che è comune nei pazienti oncologici, in particolare quelli con tumori del distretto testa-collo.
• Supporto psico-sociale, gestendo ansia e depressione e migliorando l’aderenza terapeutica.
• Riduzione dei tempi di ospedalizzazione.
• Restauro più rapido dello stato funzionale.
Contesto nei Tumori Testa-Collo:
Nei tumori maligni epiteliali del distretto testa-collo, la preabilitazione è di cruciale importanza perché queste patologie e i loro trattamenti possono compromettere funzioni vitali come la respirazione, la deglutizione, la fonazione e l’articolazione verbale, oltre a condizionare l’aspetto estetico e le abilità comunicative, con un impatto significativo sul benessere psichico. I pazienti con neoplasie del tratto cervico-cefalico sono, infatti, ad elevato rischio di malnutrizione già al momento della diagnosi (fino a oltre il 60% dei casi) a causa di disfagia, disgeusia, odinofagia, anoressia e avversione per il cibo.
Componenti e Modalità Operative:
La preabilitazione è un percorso multidisciplinare che coinvolge diversi servizi e specialisti, e che mira a promuovere l’esercizio fisico, il benessere nutrizionale, la funzionalità deglutitoria, fonatoria e articolatoria, il supporto psicosociale e la sospensione di abitudini voluttuarie come fumo e alcol.
Le modalità operative si articolano in diverse fasi e ambiti:
1. Fasi del Percorso:
◦ Accettazione: Al momento della visita, lo specialista otorinolaringoiatra pone il sospetto di neoplasia.
◦ Diagnosi: Viene approntato il percorso diagnostico (imaging, biopsia).
◦ Valutazione multidimensionale: Valutazione della fragilità del paziente, non solo geriatrica ma estesa all’aspetto oncologico, utilizzando strumenti validati come l’11-Item Modified Frailty Index. La fragilità, infatti, impatta significativamente sull’outcome delle cure nei pazienti oncologici testa-collo.
◦ Valutazione dei criteri di inclusione/esclusione: Identificazione dei pazienti candidati alla preabilitazione.
◦ Informativa: A carico dell’otorinolaringoiatra, specialmente in caso di indicazione chirurgica, dopo il consulto multidisciplinare (GIC).
2. Tempistiche: Il programma di preabilitazione deve iniziare almeno due settimane prima del trattamento chirurgico o conservativo (radioterapico/chemioterapico). Il tempo tra la diagnosi e l’inizio del trattamento oncologico, che include diverse valutazioni, può essere utilizzato per implementare la preabilitazione senza ritardare l’avvio del trattamento definitivo.
3. Professionisti Coinvolti e Ruolo:
◦ Otorinolaringoiatra:
nel corso della prima visita informa il paziente sui propositi e obiettivi del programma e soprattutto continuerà a seguire il paziente nel percorso (visita collegiale-GIC e durante il follow-up).
◦ Oncologo/Radioterapista:
Partecipa alla valutazione multidisciplinare, valuta fattori di rischio, abitudini voluttuarie, supporto sociale, programma valutazioni specialistiche (odontoiatrica, foniatrica, logopedica, nutrizionale, psicologica, oncogeriatrica, cardiologica).
◦ Infermiere:
Partecipa al GIC, somministra scale di valutazione, coordina le valutazioni specialistiche, supervisiona il percorso di cura, accerta le condizioni del paziente durante il pre-ricovero, funge da raccordo con altre figure professionali e facilitatore per il paziente e la famiglia.
◦ Dietologo/Dietista:
Valutazione dello stato nutrizionale, prevenzione e correzione della malnutrizione, sarcopenia, cachessia. Effettua screening nutrizionale (es. MUST), counselling dietistico, e può valutare la necessità di nutrizione artificiale (es. PEG/PRG).
◦ Fisiatra/Fisioterapista:
Presa in carico per valutazione funzionale, mantenimento della funzione motoria/respiratoria, prevenzione e miglioramento della sarcopenia, gestione del dolore e disfunzione. Il fisioterapista esegue valutazioni della performance fisica, counselling informativo/educativo e definisce programmi di esercizi personalizzati.
◦ Logopedista:
Accompagna il paziente dalla diagnosi, valutando e migliorando le funzioni di deglutizione, fonazione, articolazione e comunicazione. Attiva counselling al paziente e caregiver su possibili cambiamenti anatomo-funzionali e possibilità di recupero, e propone esercizi specifici.
◦ Odontostomatologo/Igienista Dentale:
Valutazione accurata dello stato di salute del cavo orale per ridurre l’impatto degli effetti collaterali (es. iposalivazione, fibrosi, rischio di osteoradionecrosi – ORN). Programma igiene orale e chirurgia estrattiva, con particolare attenzione alle tempistiche rispetto alla radioterapia.
◦ Psiconcologo:
Valuta il funzionamento cognitivo, emotivo e relazionale, somministra strumenti come il Profile of Mood State (POMS), e fornisce supporto psicologico per gestire distress, ansia, depressione, cambiamento dell’immagine corporea, dolore, fatigue, e supporta i caregiver.
Monitoraggio e Fattibilità:
La fattibilità del percorso di preabilitazione viene valutata misurando l’accettazione, l’aderenza e la soddisfazione dei pazienti.
L’aderenza al supporto nutrizionale è monitorata tramite diari alimentari e interviste telefoniche, mentre quella al percorso logopedico e fisioterapico tramite colloqui di counselling.
L’aderenza al supporto psicologico è valutata con autovalutazioni, valutazioni cliniche e osservazioni comportamentali.
I programmi di preabilitazione sono fattibili e possono essere integrati nei percorsi perioperatori, anche se la modalità di erogazione può variare a seconda della specialità, del profilo di rischio del paziente e della disponibilità di risorse. Anche gli esercizi a domicilio sono considerati fattibili e sicuri, con risultati paragonabili ai programmi supervisionati, a condizione che siano personalizzati e includano un supporto regolare (es. telefonate settimanali).
In sintesi, la preabilitazione è una strategia proattiva e multidisciplinare volta a preparare i pazienti, in particolare quelli affetti da tumori testa-collo, al trattamento oncologico, migliorandone le condizioni generali per una migliore tolleranza alle terapie e un recupero più efficace, con impatti positivi sulla qualità di vita
Quali sono gli obiettivi della preabilitazione?
Gli obiettivi specifici della preabilitazione includono:
• Ottimizzazione delle condizioni generali e tolleranza al trattamento:
◦ Portare il paziente al miglior stato possibile prima di affrontare il trattamento chirurgico o conservativo.
◦ Migliorare la tolleranza al trattamento, riducendo gli eventi avversi e le complicanze.
◦ Preparare i pazienti a resistere meglio alla risposta allo stress post-operatorio.
◦ Ridurre gli effetti collaterali del trattamento.
• Miglioramento del recupero e dei risultati a lungo termine:
◦ Assicurare l’efficienza del recupero e migliorare i risultati delle cure.
◦ Ottenere un restauro più rapido dello stato funzionale.
◦ Accelerare il recupero post-trattamento e migliorare i risultati a lungo termine.
◦ Promuovere un recupero funzionale precoce nel caso di chirurgia maggiore.
◦ Migliorare gli esiti funzionali e gestionali, come la riduzione della durata di degenza o il rischio di riammissione in ospedale.
• Ottimizzazione funzionale e fisica:
◦ Preservare la capacità fisica e mitigare i deficit motori e sensoriali.
◦ Promuovere l’esercizio fisico di vari distretti corporei.
◦ Migliorare il condizionamento cardiovascolare, respiratorio e muscolare.
◦ Aumentare le performance fisiche (respiratoria, motoria, di equilibrio, di forza, di resistenza alla fatica) e migliorare l’outcome funzionale.
◦ Individuare e ridurre i fattori di rischio per lo sviluppo di danni secondari, come disfunzione respiratoria, sarcopenia, fatigue, disturbi muscoloscheletrici, lesioni nervose, linfedema, sequele da fibrosi cutanea e muscolare, artralgie e neuropatie.
◦ Prevenire e migliorare lo stato sarcopenico attraverso l’allenamento contro resistenza, aerobico e dell’equilibrio.
◦ Correggere la deplezione dello stato funzionale e fisico del paziente.
◦ Migliorare la forza muscolare e ridurre il decondizionamento.
• Ottimizzazione nutrizionale:
◦ Prevenire e correggere la malnutrizione, che è comune nei pazienti con tumore del distretto testa-collo.
◦ Promuovere il benessere nutrizionale.
◦ Correggere potenziali stati di malnutrizione che potrebbero peggiorare la tollerabilità, l’aderenza e l’efficacia dei trattamenti.
◦ Affrontare la gestione di fattori di rischio come l’anemia e la malnutrizione che possono influenzare negativamente la capacità funzionale e gli esiti postoperatori.
• Supporto psico-sociale e comportamentale:
◦ Garantire un supporto psico-sociale, gestendo ansia e depressione e migliorando l’aderenza terapeutica.
◦ Promuovere il supporto psicosociale e la sospensione di abitudini voluttuarie come fumo e alcol.
◦ Includere interventi nutrizionali, psicologici e comportamentali.
◦ Ridurre ansia, depressione e stress, con impatti positivi sulla qualità di vita.
◦ Gestire gli aspetti psicologici-relazionali nelle fasi di accettazione e gestione della malattia.
◦ Contenere le strategie di coping maladattive, quali tabagismo ed etilismo.
◦ Supportare i caregiver.
◦ Motivare i pazienti ad adottare stili di vita più sani a lungo termine.
• Miglioramento delle funzioni deglutitoria, fonatoria e articolatoria:
◦ Ottimizzare lo stato funzionale deglutitorio, fonatorio e articolatorio.
◦ Promuovere la funzionalità deglutitoria, fonatoria e articolatoria.
◦ Migliorare l’efficacia deglutitoria, fonatoria, articolatoria e comunicativa.
◦ Prevenire e gestire la disfagia.
• Benefici organizzativi e di efficienza:
◦ Ridurre i tempi di ospedalizzazione con diminuzione delle complicanze.
◦ Valutare la costo-efficacia per integrare la preabilitazione nel percorso standard di cura oncologica.
◦ Ridurre i tempi del ricovero.
La preabilitazione è dunque un percorso multidisciplinare che coinvolge l’esercizio fisico, il benessere nutrizionale, la funzionalità deglutitoria, fonatoria e articolatoria, il supporto psicosociale e la sospensione delle abitudini voluttuarie.
Quali sono i fattori di rischio?
I fattori di rischio menzionati nelle fonti possono essere suddivisi in diverse categorie, riguardanti sia lo sviluppo dei tumori del distretto testa-collo, sia le complicanze legate alla malattia e ai trattamenti, nonché gli esiti complessivi per il paziente.
Fattori di rischio primari per i tumori del distretto testa-collo:
• Fumo di sigaretta.
• Consumo di alcoolici, spesso associati con effetto sinergico al fumo.
• Effetti di ripetuti traumi della superficie interna della bocca, come l’errato posizionamento di protesi dentarie.
• Scarsa igiene orale.
• Esposizione al sole e al fumo di sigaro/pipa per il tumore del labbro.
• Infezione da Papilloma Virus Umano (HPV), che può aumentare il rischio di sviluppare tumori dell’orofaringe (responsabile del 26% dei cancri dell’orofaringe in Italia).
Fattori di rischio e problematiche che influenzano la prognosi, la tolleranza al trattamento, il recupero e la qualità di vita (spesso oggetto di intervento della preabilitazione):
1. Condizioni fisiche e funzionali generali:
◦ Fragilità del paziente, non correlata all’età, che include comorbidità, disabilità fisica e cognitiva, e un contesto sociale e familiare sfavorevole. Nei pazienti ultrasessantacinquenni, cronicità, comorbilità, compromissione funzionale e polifarmacoterapia sono più rappresentate.
◦ Disfunzione respiratoria.
◦ Sarcopenia (deplezione di massa muscolare) e decondizionamento fisico.
◦ Fatigue.
◦ Disturbi muscoloscheletrici, inclusi dolore, disfunzione al distretto testa/collo/arti superiori e trisma.
◦ Lesioni nervose (es. nervo accessorio spinale o plessopatie).
◦ Sviluppo di linfedema.
◦ Sequele da fibrosi cutanea e muscolare, artralgie e neuropatie.
◦ Sedentarietà.
◦ Patologie metaboliche preesistenti.
◦ Peggioramento delle condizioni generali e della qualità di vita, come astenia, alterazione o perdita di gusto ed olfatto, perdita dell’udito, instabilità posturale, disturbi del sonno e apnee notturne.
◦ Fattori che possono ostacolare la chirurgia, come l’aumento della richiesta miocardica di ossigeno, ipossia, vasocostrizione, perdita di massa muscolare, difficoltà di cicatrizzazione e aumentato rischio di infezioni a seguito del trauma chirurgico.
2. Condizioni nutrizionali e deglutitorie:
◦ Malnutrizione, comune nei pazienti con tumore del distretto testa-collo, presente in oltre il 60% dei pazienti già al momento della diagnosi. La malnutrizione può peggiorare la tollerabilità, l’aderenza e l’efficacia dei trattamenti.
◦ Calo ponderale significativo (> 10% negli ultimi 3 mesi).
◦ Difficoltà nell’alimentazione dovute a trisma, disfagia, carie, xerostomia e necrosi della mandibola.
◦ Sintomi che possono indicare disfagia, penetrazione o aspirazione, come: incapacità a controllare cibo, liquidi o saliva; accumulo di cibo nelle guance; eccessivo masticamento; scialorrea; tosse, soffocamento o necessità di schiarirsi la gola durante o dopo la deglutizione; alterata qualità vocale (voce “umida” o “gorgogliante”) dopo la deglutizione; sensazione di accumulo di cibo post-prandiale; difficoltà a deglutire; sensazione di cibo rimanente attaccato alla gola; rigurgito nasale; e perdita di peso.
◦ Anemia e malnutrizione che possono avere un effetto avverso sulla capacità funzionale e sugli esiti postoperatori.
3. Condizioni psicologiche e sociali:
◦ Distress.
◦ Ansia e depressione, con una prevalenza che varia dal 13% al 40% alla diagnosi e dal 25% al 52% durante il trattamento.
◦ Cambiamento dell’immagine corporea.
◦ Basso supporto sociale/isolamento sociale.
◦ Uso eccessivo/abuso di fumo e/o alcool, anche come strategia di coping maladattiva.
◦ Paura di recidive.
◦ Difficoltà finanziarie e lavorative.
◦ Solitudine, emarginazione, povertà legate a storie di dipendenze e stili di vita.
◦ Disturbi mentali, come disturbi psicotici, dipendenze gravi o deficit cognitivi significativi, che impediscono l’aderenza al programma.
◦ Alterata rappresentazione della propria immagine corporea e delle capacità relazionali, alterazioni della capacità di concentrazione e delle funzioni mnesiche, disturbi della sfera sessuale.
4. Abitudini voluttuarie:
◦ Fumo e alcool sono fattori di rischio per lo sviluppo di tossicità acute e tardive.
La preabilitazione interviene su questi fattori per ottimizzare le condizioni del paziente PRIMA dell’inizio del trattamento.
Quali sono gli elementi chiave di un programma di preabilitazione multidisciplinare per pazienti con tumore testa-collo?
Un programma di preabilitazione multidisciplinare per pazienti con tumore testa-collo è un intervento strutturato che si svolge tra la diagnosi di cancro e l’inizio del trattamento attivo. Il suo scopo principale è ottimizzare le condizioni fisiche, psicologiche e nutrizionali del paziente prima dell’inizio del trattamento, migliorando lo stato di salute generale, risolvendo i sintomi che possono interferire con il trattamento e la qualità di vita, e contenendo o superando le complicanze dei trattamenti.
Gli elementi chiave di un tale programma, come descritto dalle fonti, sono:
• Approccio Multidisciplinare Integrato: La preabilitazione è un percorso multidisciplinare che prevede il coinvolgimento integrato di diversi servizi e specialisti. Le figure professionali coinvolte includono:
◦ Otorinolaringoiatra, Oncologo, Radioterapista.
◦ Infermieri.
◦ Dietologo e Dietista.
◦ Fisiatra, Fisioterapista e Logopedista.
◦ Odontostomatologo e Igienista Dentale.
◦ Psiconcologo.
• Esercizio Fisico (Ambito Fisiatrico e Fisioterapico):
◦ Promuove l’esercizio fisico di vari distretti corporei.
◦ Mira a preservare la capacità fisica, mitigare i deficit motori e sensoriali, e preparare il paziente a resistere meglio alla risposta allo stress post-operatorio.
◦ Gli obiettivi includono l’aumento delle performance fisiche (respiratoria, motoria, di equilibrio, di forza, di resistenza alla fatica) e il miglioramento dell’outcome funzionale.
◦ Previene e migliora lo stato sarcopenico attraverso l’allenamento contro resistenza, aerobico e dell’equilibrio.
◦ È essenziale per migliorare il condizionamento cardiovascolare, respiratorio e muscolare, simile all’allenamento per una maratona prima di una chirurgia importante. I programmi dovrebbero essere personalizzati e includere supporto regolare per mantenere la motivazione.
• Benessere Nutrizionale (Ambito Dietologico):
◦ Previene e corregge la malnutrizione, che è comune nei pazienti con tumore del distretto testa-collo. La malnutrizione può peggiorare la tollerabilità, l’aderenza e l’efficacia dei trattamenti.
◦ Include screening nutrizionale (come il MUST), valutazione dello stato nutrizionale, stima dei fabbisogni, storia alimentare e dietetica.
◦ Prevede counselling dietistico per la modifica delle consistenze alimentari, immunonutrizione, arricchimento dei pasti e gestione dei sintomi correlati all’alimentazione. In alcuni casi, può portare alla valutazione della nutrizione artificiale.
◦ L’identificazione e la gestione di fattori di rischio come la malnutrizione possono avere un effetto positivo sulla capacità funzionale e sugli esiti postoperatori.
• Funzionalità Deglutitoria, Fonatoria e Articolatoria (Ambito Fisiatrico e Logopedico):
◦ Ha lo scopo di ottimizzare lo stato funzionale deglutitorio, fonatorio e articolatorio.
◦ La presa in carico logopedica valuta e mira a migliorare queste funzioni, che possono essere gravemente compromesse dai tumori e dai trattamenti.
◦ Include counselling al paziente e al caregiver sui possibili cambiamenti anatomo-funzionali e sulle possibilità di recupero.
◦ Prevede esercizi generali e specifici (es. manovre per la deglutizione) per migliorare l’efficacia deglutitoria, fonatoria, articolatoria e comunicativa, e per prevenire la disfagia.
• Supporto Psicosociale (Ambito Psicologico):
◦ Garantisce un supporto psicosociale, gestendo ansia e depressione e migliorando l’aderenza terapeutica.
◦ Aiuta a gestire il distress, il cambiamento dell’immagine corporea, il basso supporto sociale, la paura di recidive e le difficoltà finanziarie/lavorative.
◦ Include colloqui clinici e somministrazione di strumenti per quantificare gli stati affettivi (es. POMS).
◦ È cruciale per supportare i caregiver, il cui benessere influenza il livello di distress del paziente e la compliance al percorso di cura.
• Sospensione delle Abitudini Voluttuarie:
◦ Promuove la sospensione di abitudini dannose come fumo e alcol, che sono anche fattori di rischio primari per i tumori testa-collo e possono influenzare negativamente la tolleranza e l’efficacia dei trattamenti.
• Cura Odontostomatologica:
◦ Include una valutazione accurata dello stato di salute del cavo orale per ridurre l’impatto degli effetti collaterali (es. mucosite, osteoradionecrosi) dei trattamenti oncologici.
◦ Prevede sedute di igiene orale e, se necessario, chirurgia estrattiva, con tempi ben definiti per garantire una corretta guarigione prima dell’inizio della radioterapia.
• Monitoraggio e Valutazione:
◦ Il programma include il monitoraggio dell’aderenza e la revisione degli interventi, con l’uso di diari alimentari, interviste telefoniche, colloqui di counselling e autovalutazioni.
◦ I risultati attesi includono benefici fisici, miglioramento dell’efficacia deglutitoria/fonatoria/articolatoria/comunicativa, benefici psicologici e una valutazione della costo-efficacia.
La preabilitazione è vista come un’opportunità per i professionisti sanitari di esprimere le proprie competenze nella relazione e nell’educazione sanitaria, mettendo il paziente al centro del percorso di cura
Quando deve iniziare la preabilitazione?
La preabilitazione deve iniziare nel periodo che intercorre tra la diagnosi di cancro e l’inizio del trattamento attivo.
Nello specifico:
• Il programma di preabilitazione deve iniziare almeno due settimane prima del trattamento chirurgico o conservativo radioterapico/chemioterapico (RT-CT).
• Idealmente, dovrebbe iniziare entro 2-4 settimane dalla valutazione basale.
• Il tempo tra la diagnosi e l’inizio del trattamento oncologico, che include una serie di valutazioni del caso clinico, può essere utilizzato in modo appropriato per implementare un programma di preabilitazione senza ritardare l’avvio del trattamento oncologico definitivo.
L’obiettivo è portare il paziente al miglior stato possibile prima di affrontare il trattamento, attraverso la sua partecipazione attiva e consapevole. Questo approccio proattivo permette di affrontare e gestire i fattori di rischio come l’anemia e la malnutrizione, che possono influenzare negativamente la capacità funzionale e gli esiti postoperatori, prima che il paziente venga sottoposto al trauma chirurgico o ai trattamenti radio/chemioterapici.
A chi è destinata la pre-abilitazione?
È importante sottolineare che la preabilitazione è particolarmente rilevante per affrontare la fragilità del paziente, intesa come instabilità globale non necessariamente correlata all’età, che include comorbidità, disabilità fisica e cognitiva, e un contesto sociale e familiare sfavorevole. Questa fragilità, seppur più rappresentata negli ultrasessantacinquenni con cronicità e polifarmacoterapia, può interessare anche pazienti più giovani.
Criteri di esclusione specifici determinano chi non è idoneo per la preabilitazione:
• Condizioni mediche severe: Insufficienza cardiaca non controllata o grave, grave malattia coronarica o aritmie, ipertensione polmonare o malattie polmonari non controllate, insufficienza respiratoria significativa.
• Comorbilità neurologiche o muscoloscheletriche: Che impediscano l’esercizio fisico previsto dal programma.
• Disturbi mentali: Come disturbi psicotici, dipendenze gravi o deficit cognitivi significativi che impediscano l’aderenza al programma.
• Stadio della malattia avanzato: Con indicazione a trattamenti palliativi o se il trattamento antitumorale è stato completato meno di un anno prima.
• Limitazioni fisiche estreme: Grave perdita muscolare che comprometta la partecipazione o un peso corporeo superiore a 170 kg.
• Gravidanza.
In sintesi, la preabilitazione è destinata a pazienti con tumori testa-collo curabili, che possono beneficiare di un’ottimizzazione del loro stato di salute generale, funzionale, nutrizionale e psicologico prima dell’inizio delle terapie oncologiche, al fine di migliorare la tolleranza al trattamento e gli esiti complessivi
